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張世理 

大家都知道，企業(yè)發(fā)生事故后當(dāng)?shù)卣蜁?huì)組成事故調(diào)查組展開(kāi)事故調(diào)查，提出處理意見(jiàn)以及防范措施等等。

何謂生產(chǎn)安全事故： 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故（《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二條）。

事故調(diào)查處理的原則：是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效（《安全生產(chǎn)法》第八十六條）；應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則（《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條），及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過(guò)、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。

未造成人員傷亡的一般事故可否由事故發(fā)生但未組織調(diào)查？回答是肯定的，但是目前沒(méi)有見(jiàn)到公開(kāi)的報(bào)道或事故調(diào)查報(bào)告。未造成人員傷亡的一般事故縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查（《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條）。

事故調(diào)查報(bào)告是否公開(kāi)？回答是。《安全生產(chǎn)法》第八十六條規(guī)定：事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，評(píng)估應(yīng)急處置工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任單位和人員提出處理建議。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)向社會(huì)公布。

事故調(diào)查組組成人員有哪些？《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十二條 事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn)、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查。

一、事故調(diào)查組組成人員問(wèn)題

《重慶潼南大佛街道建設(shè)路“10·2” 較大道路交通事故調(diào)查報(bào)告》（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：http://yjj.cq.gov.cn/zwgk_230/fdzdgknr/jdjc11/202407/t20240710_13363413.html）  2023年10月2日14時(shí)55分許，重慶市潼南區(qū)大佛街道建設(shè)路原婦幼保健站外發(fā)生一起道路交通事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失106.4556萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局，市交通局，潼南區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會(huì)，區(qū)大佛街道辦事處派員參加的重慶潼南大佛街道建設(shè)路“10·2”較大道路交通事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)潼南區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院參與事故調(diào)查工作。

問(wèn)題：事故調(diào)查組成員應(yīng)包括潼南區(qū)紀(jì)委監(jiān)委人員，而不是邀請(qǐng)參與事故調(diào)查。

《寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調(diào)查報(bào)告》（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：https://nx.chinamine-safety.gov.cn/zwgk/sg/202406/P020240609412576774620.pdf） 2024年3 月15日12時(shí)45分，寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦8煤南集中運(yùn)輸大巷發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失 222.235 萬(wàn)元（不含事故罰款）。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，成立了由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，固原市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)參加的寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專(zhuān)家參與事故調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)固原市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

問(wèn)題：事故調(diào)查組成員應(yīng)包括固原市紀(jì)委監(jiān)委人員，而不是邀請(qǐng)參加事故調(diào)查。

《深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告》（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：http://yjgl.gd.gov.cn/attachment/0/531/531412/4252512.pdf） 2022年12月 25 日 15 時(shí) 20 分許，位于深圳市寶安區(qū)沙井街道的深圳市聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司廢水處理站，深圳市華鑫達(dá)環(huán)保科技有限公司組織人員在進(jìn)行清淤作業(yè)時(shí)發(fā)生較大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失894.10萬(wàn)元。按照國(guó)務(wù)院安委辦掛牌督辦要求和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，廣東省人民政府于2023年1月6日成立由省應(yīng)急管理廳為組長(zhǎng)單位，省公安廳、司法廳、生態(tài)環(huán)境廳、總工會(huì)及深圳市人民政府等有關(guān)部門(mén)為成員單位的事故調(diào)查組，依法對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查，并聘請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查。省紀(jì)委監(jiān)委也成立追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)有關(guān)單位公職人員和黨員涉嫌違紀(jì)違法問(wèn)題開(kāi)展審查調(diào)查。

問(wèn)題：事故調(diào)查組成員未包括省紀(jì)委監(jiān)委，雖然省紀(jì)委監(jiān)委也成立追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，但是與《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》要求的事故調(diào)查組成員不符。

《安順開(kāi)發(fā)區(qū)西航辦事處龍井小區(qū)邊坡整治工程“8·10”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告》（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：http://www.anshunjkq.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/202311/t20231130_83162016.html）

2023年8月10日上午，安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)西航辦事處龍井小區(qū)后方的邊坡整治工程施工中發(fā)生土方坍塌，造成安順開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)工程有限公司2名工人死亡。事故發(fā)生后，安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)及時(shí)按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，以及《安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)辦公室關(guān)于建立開(kāi)發(fā)區(qū)事故調(diào)查處理長(zhǎng)效工作機(jī)制的通知》（安開(kāi)管辦通〔2014〕158號(hào)）要求，成立了由安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)局牽頭，安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局、群團(tuán)工作部、住建局、司法分局、勞保局、督查督辦局、綜合執(zhí)法大隊(duì)、西航辦事處等單位有關(guān)人員組成，邀請(qǐng)安順市西秀區(qū)人民檢察院派員參加的事故調(diào)查組。

問(wèn)題：事故調(diào)查組成員未包括紀(jì)委監(jiān)委。事故調(diào)查報(bào)告題目也不符合《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告編制指南（試行）》（應(yīng)急廳〔2023〕4號(hào)）事故調(diào)查報(bào)告名稱(chēng)一般應(yīng)按照“轄區(qū)名+生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng)+事故發(fā)生時(shí)間+事故等級(jí)+事故類(lèi)型+事故調(diào)查報(bào)告”的通用格式編寫(xiě)的要求。

二、事故調(diào)查提級(jí)（由上一級(jí)政府組織調(diào)查）調(diào)查于法無(wú)據(jù)

《四平梨樹(shù)郭家店鎮(zhèn)雙達(dá)造紙廠(chǎng)“6·30”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：http://safety.siping.gov.cn/gzdt/tzgg/202408/t20240827_716715.html）2024年6月30日12時(shí)15分許，梨樹(shù)縣郭家店鎮(zhèn)雙達(dá)造紙廠(chǎng)發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失294.096萬(wàn)元。事故發(fā)生后，按照胡玉亭省長(zhǎng)、蔡?hào)|常務(wù)副省長(zhǎng)和省政府黨組成員金育輝等省領(lǐng)導(dǎo)批示要求，四平市委、市政府高度重視、立即行動(dòng)、提級(jí)調(diào)查，于7月2日授權(quán)四平市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，組織市紀(jì)委監(jiān)委、市人民檢察院、市總工會(huì)、市公安局、市工業(yè)和信息化局、市生態(tài)環(huán)境局及有關(guān)專(zhuān)家成立“6·30”事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故提級(jí)調(diào)查源于2015年4月22日上午，國(guó)新辦舉行解讀《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》有關(guān)情況新聞發(fā)布會(huì)。原國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)楊元元在回答記者提問(wèn)時(shí)表示，在這個(gè)文件對(duì)事故的調(diào)查提出了“提級(jí)調(diào)查”。楊元元指出，現(xiàn)在要實(shí)行“提級(jí)調(diào)查”的做法，10人的重大事故，還是省里調(diào)查，但是安監(jiān)總局掛牌督辦。對(duì)影響惡劣的較大事故，也由安監(jiān)總局跟蹤督辦。不是全部，是影響較大的。同樣，依此類(lèi)推，省里面對(duì)原來(lái)市里面調(diào)查的較大事故要掛牌督辦，對(duì)一般事故影響嚴(yán)重的，原來(lái)是縣里面調(diào)查的，他也要跟蹤，這就是“提級(jí)調(diào)查”的做法。

“提級(jí)調(diào)查”的本意是依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》一般事故是縣級(jí)人民政府調(diào)查，但是影響較大，需要上級(jí)政府進(jìn)行督辦。而不是本來(lái)由縣級(jí)人民政府調(diào)查的一般事故提級(jí)由市級(jí)人民政府進(jìn)行調(diào)查。

三、事故責(zé)任單位及人員失職行為描述“不到位”仍頻頻出現(xiàn)在事故調(diào)查報(bào)告

2016年5月，監(jiān)察部制定印發(fā)了《關(guān)于貫徹依法治國(guó)改進(jìn)和規(guī)范事故責(zé)任表述的意見(jiàn)》，

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和“三定”規(guī)定及相關(guān)文件等，確定事故責(zé)任單位及人員失職行為性質(zhì)，參考借鑒現(xiàn)有法律法規(guī)和紀(jì)律規(guī)定中的規(guī)范用語(yǔ)，分類(lèi)進(jìn)行責(zé)任表述，不再使用“不到位”“不嚴(yán)”“不深入”“不徹底”等詞語(yǔ)。然而時(shí)間過(guò)去八年了，事故調(diào)查報(bào)告中的“不到位”責(zé)任表述頻頻出現(xiàn)。

《寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調(diào)查報(bào)告》事故原因分析間接原因2.安全管理人員履行職責(zé)不到位；

《深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告》

事故原因直接原因2.有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位。企業(yè)存在的問(wèn)題聯(lián)昇公司作為廢水處理站產(chǎn)權(quán)單位，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理安全生產(chǎn)責(zé)任履行不到位。地方黨委政府和部門(mén)存在的問(wèn)題（一）深圳市寶安區(qū)沙井街道辦事處1.作為負(fù)有轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)，對(duì)轄區(qū)電鍍企業(yè)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識(shí)不足，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治不到位。2.未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)聯(lián)昇公司、華鑫達(dá)環(huán)保公司履行有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施的督促檢查不到位。（三）深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局作為轄區(qū)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門(mén)，統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位；對(duì)寶安區(qū)沙井街道辦等相關(guān)政府部門(mén)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)的督促指導(dǎo)工作不到位。屬地監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位：深圳市寶安區(qū)沙井街道辦事處作為負(fù)有轄區(qū)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)的單位，對(duì)轄區(qū)電鍍企業(yè)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識(shí)不足，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治不到位。未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生當(dāng)天聯(lián)昇公司沒(méi)有派員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)、華鑫達(dá)公司有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位、違規(guī)作業(yè)的問(wèn)題。（這個(gè)描述更讓人深思：街道辦事處未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生當(dāng)天聯(lián)昇公司沒(méi)有派員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，難道街道要派人24小時(shí)不間斷守護(hù)在企業(yè)內(nèi)？街道辦事處是監(jiān)督檢查還是監(jiān)督管理職責(zé)？）內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)應(yīng)急辦相關(guān)工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，在知曉聯(lián)昇公司開(kāi)展有限空間作業(yè)后，未充分認(rèn)識(shí)到聯(lián)昇公司廢水處理站清理工作涉及有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高，僅通過(guò)微信提醒聯(lián)昇公司注意做好安全管理工作，未進(jìn)一步到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)檢查，對(duì)聯(lián)昇公司落實(shí)有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施的督促檢查不到位。

那安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查或管理怎么算“到位”呢？這個(gè)“位”又在什么位置？就像政府相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)企業(yè)開(kāi)展了一系列的活動(dòng)，結(jié)果沒(méi)出事故就是“到位”。如果出了事故，那就算“不到位”。正所謂時(shí)也命也，其結(jié)果的“不確定性”決定了過(guò)程性工作的“到不到位”。事故調(diào)查報(bào)告“不到位”描述總能給政府監(jiān)管人員或企業(yè)相關(guān)人員定個(gè)罪。這就需要事故調(diào)查防止出現(xiàn)“不到位”是個(gè)筐，發(fā)生事故往里裝的不良現(xiàn)象。

四、事故調(diào)查人員不專(zhuān)業(yè)

微信公眾號(hào)《玉述巖土》刊發(fā)方玉樹(shù)原創(chuàng)《西南某邊坡坍塌事故調(diào)查報(bào)告讀后感》。文中指出：1.調(diào)查報(bào)告在分析事故直接原因時(shí)對(duì)規(guī)范條文的選擇不當(dāng)。調(diào)查報(bào)告指出：事故發(fā)生的直接原因，一是“工人在未采取安全保護(hù)措施、做好安全防范的情況下，貿(mào)然進(jìn)入存在安全隱患的邊坡基礎(chǔ)中進(jìn)行施工作業(yè)，不幸遭遇土方坍塌、埋壓”；二是“邊坡作業(yè)面未達(dá)到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)”。關(guān)于后者，調(diào)查報(bào)告說(shuō)：“根據(jù)《建筑邊坡工程技術(shù)規(guī)范》（GB50330-2013）“14.1.1當(dāng)工程場(chǎng)地有放坡條件，且無(wú)不良地質(zhì)作用時(shí)宜優(yōu)先采用坡率法”；《土方與爆破工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50201-2012）“4.4.5不具備自然放坡條件或有重要建（構(gòu)）筑物地段的開(kāi)挖，應(yīng)根據(jù)具體情況采用支護(hù)措施”之規(guī)定，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)溝槽兩側(cè)的邊坡高3.8米（距地表垂直高度），放坡系數(shù)明顯不符合技術(shù)規(guī)范且未采取支護(hù)措施”。根據(jù)這些分析，事故調(diào)查組不認(rèn)為事故與工程勘察設(shè)計(jì)有關(guān)聯(lián)，事故調(diào)查報(bào)告對(duì)勘察設(shè)計(jì)只字未提。（1）《建筑邊坡工程技術(shù)規(guī)范》（GB50330-2013）第14.1.1條對(duì)事故邊坡不適用。該條是針對(duì)邊坡治理方案選擇而非針對(duì)作業(yè)面來(lái)說(shuō)的。該邊坡整治工程既然已經(jīng)選擇重力式擋墻，就意味著放棄了放坡方案，即使有放坡條件也選擇重力式擋墻并不意味著不能有效治理邊坡，“宜優(yōu)先采用坡率法”不是“應(yīng)優(yōu)先采用坡率法”，更不是“應(yīng)采用坡率法”。如果事故調(diào)查組真的誤認(rèn)為該工程責(zé)任單位違反了《建筑邊坡工程技術(shù)規(guī)范》（GB50330-2013）第14.1.1條，那么，違反了《建筑邊坡工程技術(shù)規(guī)范》（GB50330-2013）第14.1.1條的責(zé)任單位是該工程設(shè)計(jì)單位而非該工程施工單位。（2）《土方與爆破工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50201-2012）第4.4.5條對(duì)事故邊坡不適用。首先，事故邊坡并非不具備放坡條件，施工單位擬采取的放坡整改措施和邊坡垮塌發(fā)生后未影響到建筑物表明了這一點(diǎn)；其次，事故邊坡的治理方案是采用重力式擋墻，而《建筑邊坡工程技術(shù)規(guī)范》（GB50330-2013）第14.1.3條規(guī)定“開(kāi)挖土石方危及相鄰建筑物安全的邊坡不應(yīng)采用重力式擋墻”，因此，只要重力式擋墻這一治理方案的選擇無(wú)誤，就不會(huì)出現(xiàn)需要對(duì)墻后的臨時(shí)邊坡進(jìn)行支護(hù)的情況；第三，重力式擋墻背后的臨時(shí)邊坡放坡坡率不僅影響施工安全，也可能影響擋墻截面設(shè)計(jì)，因?yàn)閴Ρ撑c開(kāi)挖面之間填方后，開(kāi)挖面將是一個(gè)相對(duì)弱面，與沿開(kāi)挖面滑動(dòng)對(duì)應(yīng)的擋墻土體荷載可能大于與沿其他方向滑動(dòng)對(duì)應(yīng)的擋墻土體荷載，因此，重力式擋墻背后的臨時(shí)邊坡放坡坡率是設(shè)計(jì)方需要考慮的事項(xiàng)。2.調(diào)查報(bào)告未寫(xiě)明事故與勘察設(shè)計(jì)有無(wú)關(guān)聯(lián)的做法不妥。如上所述，重力式擋墻背后的臨時(shí)邊坡放坡坡率是設(shè)計(jì)方需要考慮的事項(xiàng)。如果設(shè)計(jì)文件未寫(xiě)明重力式擋墻背后的臨時(shí)邊坡放坡坡率，設(shè)計(jì)方對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任；如果設(shè)計(jì)文件寫(xiě)明了重力式擋墻背后的臨時(shí)邊坡放坡坡率，實(shí)際坡率不大于設(shè)計(jì)坡率，坡頂堆土也符合要求，設(shè)計(jì)方對(duì)事故的發(fā)生仍然負(fù)有責(zé)任，但如果是勘察方對(duì)土性判斷失誤，則設(shè)計(jì)方所負(fù)的責(zé)任變成勘察方所負(fù)的責(zé)任。3.監(jiān)理通知單和事故調(diào)查報(bào)告存在巖土工程用語(yǔ)錯(cuò)誤的情況。監(jiān)理通知單有“邊坡基礎(chǔ)上部堆土過(guò)高、安全距離不夠”的說(shuō)法，事故調(diào)查報(bào)告有“貿(mào)然進(jìn)入存在安全隱患的邊坡基礎(chǔ)中進(jìn)行施工作業(yè)”的說(shuō)法。這些說(shuō)法都使用了“邊坡基礎(chǔ)”一語(yǔ)。這個(gè)用語(yǔ)是錯(cuò)誤的，邊坡是沒(méi)有基礎(chǔ)的。由于用語(yǔ)錯(cuò)誤，監(jiān)理通知單和事故調(diào)查報(bào)告中的“邊坡基礎(chǔ)”意思是不同的，前者指的是邊坡（“邊坡基礎(chǔ)上部”指的是邊坡頂面），后者指的是邊坡底面。這讓別人如何讀懂監(jiān)理通知單呢？

一個(gè)事故調(diào)查報(bào)告里，自編的“邊坡基礎(chǔ)”既有監(jiān)理方所指的某個(gè)意思，又有事故調(diào)查組所指的另一個(gè)意思，還不加以注明，別人就更難讀懂了。涉巖土工程的監(jiān)理人和事故調(diào)查組中的至少一個(gè)專(zhuān)業(yè)人士還是需要具備巖土工程基本知識(shí)才行。筆者也贊同這個(gè)觀點(diǎn)，隔行如隔山，專(zhuān)業(yè)的事情還是專(zhuān)業(yè)的人來(lái)做才行。

（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：

http://www.anshunjkq.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/202311/t20231130_83162016.html）

2024年9月3日，張家界市永定區(qū)人民政府發(fā)布《崇文街道辦事處"5·4"一般道路運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)》，《崇文街道辦事處"5·4"一般道路運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告》作為附件同時(shí)發(fā)布。（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：http://www.zjjyd.gov.cn/c5440/20240903/i929298.html）

事故調(diào)查報(bào)告中結(jié)合本案所有證據(jù)，參照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6442-86），造成本起事故發(fā)生的直接原因一是人的不安全行為，具體表現(xiàn)為楊某齊違章駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)；二是物的不安全狀態(tài)，具體表現(xiàn)為湘08A3062號(hào)手扶拖拉機(jī)運(yùn)輸機(jī)組在人行道上倒車(chē)本身存在重大安全隱患。經(jīng)查詢(xún)：《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6442-86）標(biāo)準(zhǔn)號(hào)應(yīng)為：GB/T6441－1986，而不是GB6442-86。

事故調(diào)查報(bào)告中事故分類(lèi)：參照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）對(duì)事故的分類(lèi)，崇文街道辦事處"5·4"一般道路運(yùn)輸事故類(lèi)別為車(chē)輛傷害。引用的《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)號(hào)GB6441-1986也已經(jīng)改為推薦性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

2024年8月26日，中山市應(yīng)急管理局官網(wǎng)發(fā)布《中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告》。（事故調(diào)查報(bào)告鏈接：

http://www.zs.gov.cn/yjj/aqsczdxxgk/scaqsgdcbgxx/content/post_2435797.html）

事故調(diào)查報(bào)告中有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題中山罡鈺精密科技有限公司違反了《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》（GB/T13955—2017）4.4.1條“下列設(shè)備和場(chǎng)所應(yīng)安裝末端保護(hù)RCD（漏電保護(hù)）：b)工業(yè)生產(chǎn)用的電氣設(shè)備”用推薦型國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)追究企業(yè)責(zé)任值得商榷。因?yàn)楦鶕?jù)《中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》，標(biāo)準(zhǔn)包括國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)和團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、推薦性標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)是推薦性標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)必須執(zhí)行。國(guó)家鼓勵(lì)采用推薦性標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)語(yǔ)：查閱各地公開(kāi)發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn) 依法依規(guī)之路依然漫長(zhǎng)。生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理，需要做技術(shù)上的分析和研究，這就需要政府在事故調(diào)查人員組成上要求具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員參與，通過(guò)開(kāi)展科學(xué)調(diào)查、嚴(yán)謹(jǐn)分析，對(duì)事故原因、事故責(zé)任分析和認(rèn)定，建立在科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)客觀、公正的展開(kāi)。對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定要“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”，嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的原則、程序，客觀、真實(shí)地查清事故真相，明確事故責(zé)任，提出處理意見(jiàn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。不得從主觀出發(fā)，憑空想象，不得感情用事，不得夸大事實(shí)或縮小事實(shí)，更不得弄虛作假。